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福州市卫生和计划生育委员会关于进一步加强住院分娩新农合结算管理的通知

来源: [本站原创]  发布时间: 2015年12月29日     【字体:

(本文件仅适合原新农合参保人员)
榕卫基层〔2015〕73号
 
各县(市)区卫计局、高新区社会事业局:
        2016年1月1日起,我市城乡居民基本医疗保险将执行统一的生育医疗费用支付标准。为做好新农合结算管理衔接,确保新农合补偿、农村孕产妇分娩补助“一站式”结算落到实处,现将有关要求通知如下:
        一、新农合住院分娩实行分类管理
        2016年1月1日起,我市住院分娩且符合福建省计划生育规定的参合孕产妇,统一划分为正常分娩、病理性产科分娩两类对象进行管理,生育医疗费用的新农合基金支付标准按照我市城乡居民医保一体化政策的相关规定执行。
        (一)病理性产科分娩:指住院分娩期间有相关合并症或并发症的对象(病种目录附后),执行正常的新农合住院补偿政策,并“一站式”支付农村孕产妇分娩补助400元。
        (二)正常分娩:指除以上病理性产科外的顺产、剖宫产的分娩对象。新农合住院补偿待遇按以下规定执行:
        1、住院费用在1200元以下的,住院费用由新农合基金、农村孕产妇分娩补助资金全额支付,其中农村孕产妇分娩补助标准为400元。
        2、住院费用超过1200元(含1200元)的,新农合基金、农村孕产妇分娩补助资金分别按800元/次、400元/次的标准定额支付。
        二、启用特定的住院分娩病情编码
        (一)特定病情编码设置规定
        1、2016年1月1日起,我市新农合信息系统中心端疾病代码库设置2个特定的住院分娩病情编码,用于识别联网机构客户端发送的疾病诊断代码,判断是否属于   住院分娩对象并关联计算新农合补偿、农村孕产妇分娩补助待遇。
        2、新增启用的2个特定住院分娩病情编码如下
 

疾病诊断名称 病情编码 备注
病理性产科分娩 O80.999 病情编码的首位是英文字母“o”,不是数字“0”
正常分娩 O80.901
         2016年1月1日起,各县域内医疗机构、各县级新农合经办机构的经治医生(或新农合报销经办人员)在HIS系统(或新农合信息系统)录入我市参合分娩对象的疾病名称时,除使用“正常分娩”或“病理性产科分娩”外,不得选择其它疾病诊断名称,以避免办理报销结算时客户端发送错误的疾病诊断编码,导致参合分娩对象的报销待遇计算错误。
        (二)特定病情编码维护要求
        县域内所有开设产科并开通住院分娩联网结算的定点医疗机构,应指定信息科或HIS系统维保单位于2015年12月31日前将2个特定住院分娩病情编码(正常分娩O80.901、病理性产科分娩O80.999)添加纳入HIS系统疾病代码库,并通知临床科室2016年1月1日起启用。
        三、规范住院分娩新农合结报程序
        我市住院分娩的参合对象,出院时间在2015年12月31日(含12月31日)之前的,新农合报销结算要求按各县(市)区原有规定执行。出院时间在2016年1月1日(含1月1日)之后的,新农合报销结算程序统一按以下规定实施:
        (一)县域内住院分娩对象的结报程序
        1、参合分娩对象出院前,应由经治医生在HIS系统中录入参合分娩对象的疾病名称,限选择“正常分娩”或“病理性产科分娩”。
        2、收费窗口经办人员办理分娩对象新农合结算时,应审核HIS系统是否已规范登记参合分娩对象的疾病名称:
       (1)HIS系统中参合分娩对象的疾病名称登记为空的,应通知临床科室补录,或由报销经办人员结合出院小结(或疾病证明书)审核情况进行补录。
       (2)HIS系统中参合分娩对象误选为“正常分娩”或“病理性产科分娩”以外的其它疾病名称的,应通知临床科室进行更正录入,或由报销经办人员结合出院小结(或疾病证明书)审核情况进行更正录入。
        3、经审核,HIS系统已按规范要求登记参合分娩对象疾病名称的,收费窗口经办人员应通过接口将患者信息传送新农合信息平台,由新农合信息系统自动关联计算患者的报销待遇。
     (二)县域外住院分娩对象的结报程序
       1、县域外住院分娩对象凭住院发票、出院小结、疾病证明书、住院费用汇总清单、生育服务证(或一孩生育登记表)等材料,统一返回参合地报销经办机构(县级新农合管理中心或乡镇卫生院)办理报销结算手续。
        2、县域内报销经办机构工作人员应加强申报材料的审核,甄别住院分娩对象是否属于病理性产科范围。无论省级、市级医院是否已在线传送疾病名称,经办人员均应根据审核情况,在新农合信息系统的报销补偿模块重新录入特定的疾病名称,其中:
属于正常分娩的,疾病名称栏目应录入“正常分娩”(如选择疾病诊断代码应为O80.901);属于病理性产科分娩的,疾病名称栏目应录入“病理性产科分娩”(如选择疾病诊断代码应为O80.999)。新农合信息系统将自动关联计算患者的报销待遇。
       四、加大违规结报的协议处理力度
       1、凡因病情编码维护不及时、经治医师未按规定在HIS系统登记疾病名称、新农合报销经办人员未按规定审核传送疾病名称,导致分娩对象新农合报销待遇计算错误的,由定点医疗机构承担责任。其中:
       (1)因工作失误导致增加支付患者报销金额的,由县级新农合经办机构予以核减补偿结算款;
        (2)因工作失误导致患者降低报销待遇的,由定点医疗机构负责冲销结算数据并重新办理报销结算。无法冲销已结算数据的,患者经济损失由定点医疗机构承担。
        2、经核实,凡采取人为串换疾病诊断手段提高患者报销待遇的,除责令追回违规报销的款项外,各县级新农合经办机构应提请主管局对相关人员进行责任追究。
        本通知自2016年1月1日起执行。各单位应及时召集县级新农合管理中心报销经办人员,以及县域内相关医疗机构新农合科、信息科、妇产科、收费处有关人员召开专项会议,督促落实文件精神的传达、贯彻、执行工作。各单位在实施过程中的意见和建议,请及时向我委反馈。
        联系人:邓文;联系电话:83327915
 
                                福州市卫生和计划生育委员会 
                                        2015年12月29日  



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