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福州市卫生和计划生育委员会关于做好2016年新农合有关工作的通知

来源: [本站原创]  发布时间: 2015年12月29日     【字体:

(本文件仅适合原新农合参保人员)
榕卫基层〔2015〕74号

 
各县(市)区卫计局、高新区社会事业局:
        为做好2016年启动实施城乡居民医保政策一体化的衔接工作,进一步完善新农合参合补偿和基金运行管理,保障新农合惠农政策落实到位,结合我市实际,现将2016年新农合工作的有关要求通知如下:
        一、稳定全市参合率水平
        1、加强宣传引导。各地应结合当前开展的2016年参合登记工作,加大新年度新农合补偿政策的宣传力度,广泛宣传新农合扩大报销项目范围、提高住院报销比例、提升门诊报销待遇、推行21类重大疾病优惠救治以及增加财政补助标准等惠农措施,坚持正确的舆论导向,引导合理的社会预期,促进农村居民自觉、自愿参合,确保新年度城乡居民医保一体化政策的平稳实施。
        2、确保应保尽保。各地应依托新农合乡村联络员队伍协同开展政策宣传、参合登记等基础性工作,并妥善落实好农村空巢老人、省级以上劳模、宗教教职人员、武警官兵以及由政府资助参合的民政、计生对象的参合登记工作,确保参合率不低于99.8%的全省平均水平,为稳定新农合参合群体、增强基金抗风险能力提供可靠保障。
        二、完善新农合惠农政策
        1、统一新农合报销项目范围。2016年1月1日起,我市新农合报销药品、诊疗项目数据库参照执行我市城镇职工医保的管理规定,其中:药品和诊疗项目的自付比例、床位费和耗材的支付标准与我市城镇职工医保保持一致;我市实施医药价格综合改革的公立医疗机构,政府定价范围内的诊疗项目新农合统一执行城镇职工医保的自付比例;我市社会资本举办的定点医疗机构,政府指导价范围内的诊疗项目新农合统一执行城镇职工医保的自付比例。
        2、统一增补新农合门诊特殊病种。根据市医改办要求,除恶性肿瘤放化疗等15个我市城乡居民医保共有的门诊特殊病种外,经征求各地意见,确定增补慢性心功能不全等13个慢性病纳入我市新农合门诊特殊病种目录(附后),确保农村慢性病患者延续享受门诊报销待遇。2016年1月1日起,各县(市)区不得自行增补其它慢性病纳入新农合门诊特殊病种范围。
        3、深化实施重大疾病的优惠救治。我市农村居民尿毒症透析等22类重大疾病的优惠救治,延续落实“定点救治、定(限)额补偿”的惠农政策,救治对象、救治机构、救治流程以及基金支付标准等,仍按照我市现行新农合管理规定执行。
        4、进一步完善新生儿参合政策措施。各地应按照省卫计委、省财政厅、省医改办《关于做好2015年新农合工作的通知》(闽卫基层〔2015〕78号)要求,针对父母双方均为农村户籍、因外出务工参加职工医保,且当年出生的新生儿未纳入医疗保障的实际情况,将符合上述条件新生儿产生的医疗费用在新生儿次年参合后,统筹纳入新农合保障范围,其补偿金额按参合当年补偿政策计算并计入当年累计补偿额。
        三、加强全市政策统一管理
        1、县级及时清理与市级不符的政策。各县(市)区启动执行2016年度新农合补偿政策前,应对本地区原有政策进行梳理,凡与我市城乡医保一体化政策或我委配套管理规定不符的,应予以清理和取消。2016年1月1日起,各县(市)区不得自行出台与市级要求不符的政策。
        2、严格把握定点村卫生所纳入条件。2016年1月1日起,各县(市)区新增纳入的定点村卫生所,应根据省卫计委《关于做好村卫生所纳入新农合定点医疗机构相关工作的通知》(闽卫办基层〔2014〕30号)规定实施,并严格把握定点村卫生所的纳入条件和认定程序。2016年1月1日前各地纳入普通门诊定点的村卫生所,应明确纳入乡村卫生服务一体化管理、实施基本药物制度的完成时限,凡规定时限内未完成整改的,各县(市)区可按当地管理规定与其终止定点医疗服务协议。
        3、各地自定政策自行承担超支风险。2016年1月1日起,各县(市)区自行出台的政策与市级要求不符的,或新增纳入的定点村卫生所未按省卫计委规定执行的,若导致当年县级统筹基金的超支使用,由相关县(市)区自行承担超支责任。
        四、保障新农合基金安全运行
        2016年起,除各地上解市级的新农合风险调剂金按规定使用外,新农合基金县级使用、县级管理的模式不变,各县(市)区应切实履行基金管理主体责任,采取有效措施强化基金监管。
        1、完善风险预警和运行管理制度。
        各县(市)区应建立和完善新农合基金风险预警机制,按月、按季度对基金运行情况进行预警监测和运行通报。各县(市)区应结合次均费用增幅、目录外费用占比、抗菌药物使用率等重点指标的监测分析,定期组织开展重点医疗机构的专项检查,并针对不合理收治、用药、检查、收费问题,落实通报批评、责令整改、核减补偿结算款等协议管理措施,促进定点医疗机构不断规范服务行为,有效提高新农合基金使用效率。
        2、加快推进新农合支付方式改革。
        各县(市)区应按照省卫计委统一部署,在基线数据调查、医院协商谈判的基础上,扎实开展住院按病种付费、按床日付费、总额预付制等复合付费方式改革,全面推进门诊按诊次总额预付的支付方式改革,实现县域内医疗机构新农合付费方式全覆盖。各县(市)区在实施过程中,要建立严格的考核评估和质量监督体系,既要注重保护医务人员的积极性,提高支付方式改革的机构、病种覆盖率,也要防止定点医疗机构减少必需服务、降低服务质量等问题,确保基金安全支出、患者充分受益。
        3、防范和打击各类违规违法行为。
        一要加强基金筹集和存储的管理。各县级新农合经办机构应加强与乡镇(街道)、部门的参合数据核对,确保参合缴费(含政府资助参合的民政、计生对象)及时汇缴进入当地财政社保专户,杜绝挪用、挤占参合缴费的违规问题。
        二要提升新农合即时结报率。参合患者办理出院结算时,各级定点医疗机构均应通过接口实时传送结算数据(即时结报对象)或费用明细(大额意外伤害对象)。各县级新农合经办机构应督促县域内定点医疗机构全面提升即时结报率,有效防范手工录入产生的人情报账风险。
        三要防范和打击新农合骗保行为。各地应加大“骗保入刑”的宣传力度,全面落实新农合补偿三级公示制度,畅通群众信访举报渠道。各县级新农合经办机构要定期组织审核人员开展培训学习,提高对假票据、假医疗文书的识别能力,并利用电话调查、发函调查等方式,做好跨省就医大额费用的核查工作。鼓励有条件的地方借助政府购买服务方式,择优遴选具备资质的商保机构参与意外伤害调查、县外就医大额费用核查等经办业务。
 
 
 
                                                     福州市卫生和计划生育委员会 
                                                       2015年12月29日



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